单位名称

推（自）荐人姓名

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出生年月

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单位任职

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拟担任协会职务

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自（推）荐推荐人简历：

单位推荐意见：

填报单位(盖章）：

                                              2019    年   月   日

理事会选举结果：

                                        秘书处（盖章）：

                                                    年     月      日